Г.Б. Дерягин

ОБЩИЕ И ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА

Глава 1.

Нормативная регламентация экспертных исследований лиц мужского пола

Судебно-медицинская экспертиза лиц мужского пола в случаях половых преступлений ранее производилась в соответствии с «Правилами судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин», утвержденными 18 октября 1968 года Начальником Главного управления лечебно-профилактической помощи МЗ СССР А. Сафоновым и согласованными с Верховным Судом СССР, с Прокуратурой СССР, с Министерством охраны общественного порядка СССР [14]. В настоящее время данная экспертиза проводится в соответствии с разделом IV(“Экспертные исследования лиц мужского пола при преступлениях против половойнеприкосновенности и половой свободы личности и по гражданским делам”) приказа МЗ РФ № 161 от 24.04.2003 г. («Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы»).

Раздел IV приказа 161 МЗ РФ от 24.04.2003 г.:

«Экспертные исследования лиц мужского пола при преступлениях против половой неприкосновенности и половой свободы личности и по гражданским делам»

4.1. Общие положения

4.1.1. Судебно-медицинские экспертные исследования лиц мужского пола при расследовании половых преступлений проводят в соответствии с действующим уголовно-процессуальным законодательством и при рассмотрении гражданских дел (с целью решения вопросов спорного отцовства и других вопросов сексологического характера).

4.1.2. При проведении экспертных исследований по указанным поводам устанавливают: способность к половому сношению и оплодотворению; признаки, характеризующие совершение насильственного полового акта; мужеложства; факт заражения венерическими болезнями и ВИЧ-инфекцией.

Установление заражения венерическими болезнями и ВИЧ-инфекцией проводят при расследовании дел, связанных с привлечением к уголовной ответственности лиц, виновных в заражении венерическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией.

4.1.3. Экспертные исследования лиц мужского пола при половых преступлениях и по гражданским делам проводят врачи - судебно-медицинские эксперты, получившие соответствующую специальную подготовку.

4.1.4. При необходимости, экспертные исследования проводят комиссионно с участием врачей сексопатологов, урологов, эндокринологов, венерологов и врачей других специальностей.

4.1.5. Обследование потерпевших и подозреваемых проводят, как правило, в специально оборудованных и оснащенных для этой цели кабинетах бюро судебно-медицинской экспертизы при достаточном освещении.

4.1.6. Исследования подозреваемого и потерпевшего (участников одного происшествия) рекомендуется проводить одному врачу - судебно-медицинскому эксперту. Если по каким-либо причинам выполнение этого условия невозможно, то каждый врач - судебно-медицинский эксперт, принимающий участие в таких исследованиях, предварительно знакомится с материалами обследований, проведенных по этому делу другими экспертами, и учитывает их в своих выводах.

4.1.7. При проведении экспертных исследований врач - судебно-медицинский эксперт устанавливает личность обследуемого при предъявлении паспорта или иного заменяющего его документа.

4.1.8. Экспертное исследование несовершеннолетних лиц производят при предъявлении свидетельства о рождении или паспорта; при проведении обследования допускаются только лица одного пола с обследуемым.

4.1.9. Основные сведения об обстоятельствах происшествия врач - судебно-медицинский эксперт, проводящий обследование, получает из постановления (определения) о его назначении. Уточнение необходимых дополнительных медицинских данных может быть осуществлено путем непосредственного опроса обследуемого.

Сведения, полученные от несовершеннолетнего, записывают по возможности дословно и оценивают с учетом всех других известных обстоятельств происшествия.

4.1.10. Если при опросе обследуемого возникает сомнение в его психической полноценности, ставят в известность лицо или орган, назначивший экспертное исследование.

4.1.11. Предметы одежды, находившиеся на подозреваемом и потерпевшем в момент происшествия, на которых могли быть волосы, следы крови, спермы и других выделений, подлежат исследованию в соответствующих структурных подразделениях отдела судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств бюро судебно-медицинской экспертизы.

4.1.12. В случаях, когда одежда подозреваемого и потерпевшего к моменту проведения экспертного исследования не была изъята, врач - судебно-медицинский эксперт ставит в известность лицо или орган, назначивший исследование, о необходимости направления предметов одежды на лабораторные анализы, не допуская ее чистки и стирки.

4.1.13. Врач - судебно-медицинский эксперт по согласованию с лицом или органом, назначившим экспертное исследование, осуществляет взятие и направление на лабораторные анализы объектов биологического происхождения (мазки из прямой кишки, с головки полового члена, семенная жидкость, смывы с головки полового члена и др.). В целях предупреждения возможного заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией и венерическими заболеваниями должна быть обеспечена их безопасность при проведении указанных манипуляций.

4.1.14. При подозрении на заражение венерическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией врач - судебно-медицинский эксперт ставит в известность лицо или орган, назначивший судебно-медицинское экспертное исследование.

4.1.15. Если при проведении экспертного исследования возникает необходимость в решении вопроса о половой принадлежности, то врач - судебно-медицинский эксперт информирует лицо или орган, назначивший это исследование, о целесообразности дополнительного сексологического обследования.

4.1.16. Врач - судебно-медицинский эксперт излагает данные из представленных медицинских документов; результаты объективного обследования: общие антропометрические показатели; выраженность вторичных половых признаков; состояние наружных половых органов; состояние области заднепроходного отверстия и прямой кишки; жалобы обследуемого; специальный анамнез, в котором отражают сведения о физическом развитии, перенесенных болезнях (венерических, инфекционных, эндокринных и др.), травмах и операциях;сведения о времени появления полового влечения, его характера и изменениях, о половом развитии (время появления поллюций и спонтанных эрекций); сведения об онанизме и половой жизни - ее начале и последующем характере; данные о семейном положении в прошлом и настоящем (причины разводов, если они были, характер половой жизни с женой); дату последнего полового акта; сведения о длительности полового воздержания (если оно имело место) и его причинах; наличие профессиональных вредностей; сведения о вредных привычках (курение, употребление алкоголя, наркотических средств и др.) и т.д.

4.1.17. Повреждения на теле, половых органах и в области заднепроходного отверстия могут быть иллюстрированы схемами или масштабными фотографиями (с разрешения обследуемого).

4.2. Специальная часть

4.2.1. Установление способности к половому сношению

4.2.1.1. Необходимость в установлении способности к половому сношению лиц мужского пола возникает, как правило, при судебно-медицинских экспертных исследованиях, связанных с расследованием половых преступлений, при установлении тяжести вреда здоровью при травмах, рассмотрении гражданских дел о спорном отцовстве, а также при бракоразводных процессах.

4.2.1.2. Способность к половому сношению у лиц мужского пола зависит от нормального анатомического развития половых органов, отсутствия болезненных изменений половых органов и болезненных состояний (органических или функциональных) организма, затрудняющих физическую возможность совершения половых актов или влияющих на половую потенцию.

4.2.1.3. При проведении таких исследований, у обследуемых путем опроса выясняют:

- имеются ли в анамнезе венерические, инфекционные, эндокринные заболевания, болезни центральной и периферической нервных систем, половых органов, травмы половых органов и костей таза с нарушением функции половых органов (с целью уточнения полученных сведений запрашивают документы из учреждений здравоохранения, в которых лечатся или лечились обследуемые);- наличие профессиональных вредностей и вредных привычек (радиоактивное облучение, длительные контакты со свинцом, ртутью, употребление наркотиков, транквилизаторов, гормональных препаратов и алкоголя, курение и т.п.);

- данные о половом развитии, половой жизни в добрачный и брачный периоды: время появления поллюций, их частота, занятие онанизмом (продолжительность, активность);

- время начала половой жизни, регулярность и частота половых сношений, наличие сексопатологии (по данным учреждений здравоохранения и по мнению обследуемого), характер половой жизни в браке (количество браков, наличие детей, семейные конфликты на почве половой жизни и т.д.).

4.2.1.4. Если при опросе обследуемый заявляет о своей импотенции, а при обследовании не были установлены объективные причины, подтверждающие его заявление, то наряду с изучением медицинских документов из учреждений здравоохранения, в которые по указанному поводу обращался обследуемый, следует также ознакомиться с протоколами допроса его жены и потерпевшей и в случае необходимости привлечь к консультации врачей соответствующих специальностей.

4.2.1.5. У обследуемых устанавливают:

- общее физическое развитие - телосложение, питание (его особенности), рост стоя и сидя, окружность грудной клетки, наличие и количество постоянных зубов и зубов мудрости;

- выраженность вторичных половых признаков: степень и характер оволосения на лице, в подмышечных впадинах и лобковой области, форму щитовидного хряща, тембр голоса;

- состояние рефлексов (брюшных, кремастерных, ягодичных, анальных);

- развитие наружных половых органов, ширину (в средней трети и в наиболее широкой части головки) и окружность (в области короны головки) ненапряженного полового члена (при возникновении эрекции производят измерение напряженного полового члена); состояние пещеристых тел (наличие уплотнений, их количество, величина, местоположение и характер), вид крайней плоти, ее подвижность, вид уздечки; расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, состояние его наружных губок, наличие или отсутствие пороков развития (гипоспадия, эписпадия и др.);

- форму и вид мошонки (морщинистость, пигментация), наличие яичек в мошонке, их консистенцию (мягкая, мягкоэластичная, эластичная), характер поверхности (гладкая, бугристая), наличие болезненности, размеры (длина, ширина, толщина) и состояние придатков (бугристость), наличие уплотнений в области головки, тела или хвоста;

- при исследовании яичек и придатков яичко захватывают рукой в резиновых перчатках таким образом, чтобы оно находилось на ладонной поверхности между сложенными вместе вторым - пятым пальцами. Правое яичко исследуют левой рукой, левое - правой. Для измерения полового члена и яичек удобно использовать малый акушерский циркуль с вмонтированными в его концевые шарики металлическими стержнями длиной 2,5 см;

- исследование предстательной железы и семенных пузырьков производят в резиновой перчатке через прямую кишку, смазанным вазелином указательным пальцем, в коленно-локтевом положении обследуемого или в положении на правом боку с подтянутыми к груди ногами. При этом определяют: консистенцию предстательной железы (дряблая, мягкоэластичная, эластичная, плотноэластичная), ее величину, характер поверхности (гладкая, бугристая), выраженность срединной бороздки, равномерность или неравномерность долей.

4.2.1.6. Если при проведении экспертного исследования наряду с указанным обследованием необходимы более сложные инструментальные исследования (переднюю и заднюю уретроскопию, ректоскопию), то их проведение должно осуществляться в профильных учреждениях здравоохранения.

4.2.1.7. Если в процессе экспертного исследования по поводу установления способности к половому сношению возникают вопросы, связанные с половой принадлежностью обследуемых, то к исследованию привлекают врачей-сексопатологов, и при необходимости - врачей других специальностей.

4.2.1.8. При оценке результатов обследования имеют в виду, что наряду с аномалиями, травматическими повреждениями и заболеваниями наружных и внутренних половых органов причиной утраты способности к половому сношению у лиц мужского пола могут быть различные заболевания нервной системы, эндокринные расстройства и болезни внутренних органов. Поэтому, при проведении экспертного исследования, суждение о сохранении или утрате способности к половому сношению должно основываться на результатах всестороннего обследования и изучения медицинских документов.

4.2.2. Установление способности к оплодотворению

4.2.2.1. Необходимость в установлении способности к оплодотворению возникает при расследовании уголовных дел, связанных с изнасилованием; половыми сношениями с лицами женского пола; с развратными действиями; с уклонением от уплаты алиментов на содержание детей; с определением вреда здоровью при нанесении повреждений, сопровождающихся утратой производительной способности, а также при рассмотрении гражданских дел о спорном отцовстве.

4.2.2.2. Экспертное исследование в таких случаях проводят с целью получения сведений и объективных данных, на основании которых можно судить о сохранении или нарушении способности к оплодотворению. Особое внимание при этом уделяют получению анамнестических данных, дающих представление о состоянии оплодотворяющей способности обследуемых, целенаправленному объективному их обследованию и исследованию семенной жидкости.

4.2.2.3. Путем опроса выясняют сведения о половом развитии, половой жизни, перенесенных в прошлом и имеющихся в настоящее время заболеваниях, травмах, вредных привычках и профессиональных вредностях, оказывающих отрицательное воздействие на способность к оплодотворению, к которым относят:

- венерические и прочие воспалительные заболевания предстательной железы, семенных пузырьков, яичек, их придатков и мочеиспускательного канала;

- инфекционные болезни - паротит, малярия, туберкулез, бруцеллез, тифы и др.;

- заболевания, травмы центральной и периферической нервных систем, эндокринные заболевания, травмы половых органов и костей таза, сопровождающиеся нарушением функции половых органов;

- употребление наркотиков и их суррогатов, транквилизаторов, гормональных препаратов, злоупотребление алкоголем, курение, радиационное облучение, отравление свинцом, ртутью, мышьяком, ядохимикатами и т.п.

4.2.2.4. При оценке данных состояния половых органов учитывают:

- двустороннее поражение яичек и придатков (наличие уплотнений и бугристости), возникшее вследствие перенесенных воспалений или травмы, являющееся, как правило, объективным свидетельством утраты способности к оплодотворению в результате непроходимости семявыносящих путей или нарушения сперматогенеза;

- поражение только одного яичка обычно не приводит к потере производительной способности, в то время как одностороннее воспаление придатков может быть причиной аспермии вследствие облитерации также противоположного семявыносящего протока в результате сопутствующего эпидидимиту воспалительного процесса в предстательной железе;

- прикорневая и мошоночная эпи- или гипоспадия не являются безусловным признаком неспособности к оплодотворению;

- рубцовые изменения в области семенных пузырьков и предстательной железы являются частой причиной утраты способности к оплодотворению;

- для установления возможности прохождения спермы при сужении мочеиспускательного канала необходимо проведение инструментального обследования в специализированных учреждениях здравоохранения.

4.2.2.5. Исследование семенной жидкости (эякулята) является основным методом в установлении оплодотворяющей способности:

- в норме объем эякулята составляет 2-5 мл; уменьшение объема указывает на функциональные нарушения в предстательной железе, придатках яичек или семенных пузырьках; избыточное количество эякулята (более 7-8 мл) обычно сопровождается уменьшением концентрации сперматозоидов;

- получать эякулят следует путем виброэякуляции, а в случае невозможности ее применения - путем мастурбации. У несовершеннолетних получение спермы допустимо только с помощью массажа предстательной железы и семенных пузырьков;

- при получении эякулята необходимо соблюдать меры по обеспечению безопасности медицинского персонала из-за возможного заражения его ВИЧ-инфекцией или венерическими болезнями;

- целесообразно брать эякулят на лабораторное исследование не ранее 3-4 суток после предшествовавшего семяизвержения и зафиксировать данные о дате эякуляции, предшествовавшей получению спермы для исследования.

4.2.2.6. При получении эякулята и его доставке в судебно-биологическое отделение отдела судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств необходимо исключить факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на биохимические характеристики спермы и подвижность сперматозоидов, чрезвычайно чувствительных к влиянию воздуха, колебаниям температуры и механическим воздействиям.

Для предотвращения "холодового шока" сперматозоидов и исключения какого-либо влияния на биохимическую характеристику спермы эякулят собирают только в чистую и сухую стеклянную посуду, нагретую до нормальной температуры тела.

4.2.2.7. Для анализа берут весь эякулят, в том числе наиболее ценный его первый миллилитр, в котором содержится до 70-75% наиболее зрелых и активных сперматозоидов.

Обязательно производят исследование и "последней капли" после эякуляции. Для ее получения с помощью легкого массажа полового члена от корня к головке из мочеиспускательного канала выдавливают и наносят на предметное стекло каплю спермы для последующего микроскопического исследования. Наличие в "последней капле" подвижных сперматозоидов при их отсутствии в эякуляте, представленном обследуемым, указывает на его подмену или добавление к нему каких-либо веществ, обездвиживающих сперматозоиды.

4.2.2.8. Лабораторное исследование эякулята следует производить как можно быстрее (не позднее трех часов с момента его получения) и должно включать:

- исследование физических характеристик: цвета, прозрачности, вязкости, объема;

- определение рН;

- микроскопическое исследование - в свежем виде для установления числа подвижных сперматозоидов, а также после окрашивания для выявления патологических форм сперматозоидов и форменных элементов эякулята.

4.2.2.9. При оценке результатов исследования спермы учитывают ее качественные показатели:

- нормоспермией считают концентрацию сперматозоидов от 40 до 119 млн./мл эякулята; количество сперматозоидов с поступательным движением (хорошо подвижных) - 40% и более, морфологически измененных - менее 40%. Эякулят с содержанием сперматозоидов 20-30 млн./мл считается условно нормальным;

- к олигоспермии 1-й степени относят случаи с содержанием сперматозоидов 10-19 млн./мл; олигоспермии 2-й степени - менее 10 млн./мл сперматозоидов. К наиболее частым причинам олигоспермии относят: гонорею, трихомонадный уретрит, травму мошонки, расширение вен семенного канатика, орхиты, односторонний крипторхизм, вирусную инфекцию;

- азооспермия и аспермия характеризуются отсутствием в эякуляте семенных нитей. При азооспермии в эякуляте имеются клетки сперматогенеза, из которых происходит образование сперматозоидов (незрелые формы). При аспермии в эякуляте отсутствуют сперматозоиды, клетки сперматогенеза и клетки Сертоли. Причиной азооспермии могут являться: гонорея, трихомонадный орхит, орхит и эпидидимит любой этиологии, крипторхизм, туберкулезная и химическая интоксикация, все виды радиоактивного облучения, травма мошонки. Аспермия является следствием непроходимости семявыносящих путей или атрофии канальцев яичек;

- астеноспермия - в эякуляте содержится менее 40% активно подвижных сперматозоидов. Астеноспермия может быть следствием гонореи, трихомонадного уретрита, контакта с этилированным бензином, эпидидимита;

- некроспермия - отсутствие подвижных сперматозоидов в эякуляте. Для исключения ложной некроспермии, обусловленной допущенными погрешностями при получении и доставке спермы, следует проводить повторное исследование. Необходимо также учитывать, что неподвижность сперматозоидов не всегда свидетельствует об их гибели и может устраняться при слабом нагревании или добавлении питательного раствора Бакера (3 г левулезы, 0,6 г двузамещенного натрия фосфата, 0,01 г однозамещенного калия фосфата, 100 мл дистиллированной воды), в подобных случаях правильнее указывать на акиноспермию (отсутствие подвижности);

- тератоспермия - повышенное содержание в эякуляте морфологически измененных и дегенеративных форм сперматозоидов. Возможные причины тератоспермии - гонорея, трихомонадный орхит, алкоголизм, туберкулезная интоксикация, травма мошонки.

4.2.2.10. Вывод о способности обследуемых к оплодотворению основывается на совокупности всех данных, полученных при опросе, объективном обследовании и исследовании семенной жидкости.

При этом необходимо иметь в виду, что наличие в эякуляте даже небольшого количества подвижных сперматозоидов не может являться основанием для категорического исключения возможности к оплодотворению.

4.2.3. Методика исследования эякулята

В норме эякулят сероватого цвета с белесоватым оттенком, мутный (красный цвет может быть обусловлен наличием эритроцитов, желтый - лейкоцитов; бурый или коричневый оттенок эякулята может быть связан с возрастными изменениями или свидетельствует о давнем сроке получения спермы).

Вязкость эякулята определяют спустя 30 минут после его получения при хранении в условиях комнатной температуры, когда наступает разжижение спермы. Для определения вязкости (после разжижения эякулята) сперму берут стеклянной палочкой. При нормальной вязкости на ней должна остаться капля эякулята. Если эякулят тянется нитями, то его вязкость повышена; если же капелька эякулята стеклянной палочкой не поднимается, то вязкость его понижена. Повышение вязкости эякулята может указывать на заболевание предстательной железы, а понижение вязкости часто сопутствует азооспермии, аспермии и олигоспермии.

Объем семенной жидкости определяют в мерной пробирке после разжижения.

4.2.3.1. Определение рН не имеет большого значения для оценки качества эякулята, но позволяет ориентироваться в локализации воспалительных очагов.

Концентрация водородных ионов зависит от времени, прошедшего после выделения спермы: чем оно больше, тем ниже рН.

В нормальном свежем эякуляте рН в среднем составляет 7,8 +/- 0,05.

При воспалительных процессах в предстательной железе и семенных пузырьках рН может повышаться.

Снижение рН до 5,5 дает основание заподозрить закупорку выводящих протоков обоих семенных пузырьков. В таких случаях эякулят состоит в основном из более кислого секрета предстательной железы.

Определяют рН при помощи универсальной индикаторной бумаги. Нормальной для спермы является слабощелочная среда.

4.2.3.2. Микроскопическое исследование эякулята включает обзорный осмотр капли эякулята в нативном препарате, подсчет количества сперматозоидов и форменных элементов спермы, исследование окрашенного мазка с целью выявления патологических форм сперматозоидов.

При обзорном осмотре нативного препарата устанавливают подвижность сперматозоидов при малом и большом увеличении микроскопа.

Число сперматозоидов определяют путем подсчета их в камере Горяева. Вначале подсчитывают общее количество сперматозоидов в 1,0 мл спермы. Для этого в смеситель (применяемый для подсчета лейкоцитов) набирают подвергшийся разжижению эякулят до метки "0,5" (или "1,0" - при малом числе сперматозоидов) и разбавляют каким-либо раствором, вызывающим неподвижность сперматозоидов, например, содо-формалиновой жидкостью (5 г двууглекислого натрия, 1,0 мл формалина и 100 мл дистиллированной воды). Раствор набирают до метки "11", встряхиванием смесителя перемешивают эякулят, выпускают первую каплю на марлю, а вторую каплю вводят в счетную камеру. В пяти больших квадратах по диагонали сосчитывают все находящиеся в них сперматозоиды, головки которых лежат внутри квадратов. Полученная сумма, умноженная на 1 000 000 (при разведении спермы в 20 раз, т.е. наборе до метки "0,5"), составляет количество сперматозоидов в 1,0 мл спермы.

Количество неподвижных сперматозоидов в эякуляте подсчитывают указанным выше образом, однако, эякулят разводят физиологическим раствором (в другом смесителе), в квадратах учитывают неподвижные сперматозоиды. Полученная сумма, умноженная на 1 000 000 (при разведении в 20 раз), составит число неподвижных сперматозоидов в 1,0 мл спермы.

Количество подвижных сперматозоидов определяют по разности между общим количеством при обездвиживании их и числом неподвижных сперматозоидов, полученным при разведении спермы физиологическим раствором.

4.2.3.3. Выявление патологических форм сперматозоидов производят в окрашенных мазках. Высушенный на воздухе и фиксированный на пламени мазок спермы обрабатывают 1% раствором хлорамина (для удаления слизи), промывают водой и 95% этанолом. Затем окрашивают в течение 2-5 минут смесью фуксина с эозином (2 части карболового фуксина Циля, 1 часть насыщенного спиртового раствора эозина, 1 часть 95% алкоголя), подкрашивают синькой Леффлера и исследуют под микроскопом с применением иммерсионной системы. При наличии большого количества атипических форм сперматозоидов (деформированные головки и хвосты и т.д.) необходимо провести тщательное повторное исследование эякулята.

Наличие атипических форм сперматозоидов может быть обусловлено как нарушением сперматогенеза, так и предшествующими исследованию неоднократными половыми актами или мастурбацией.

4.2.3.4. Форменные элементы эякулята подсчитывают в поле зрения микроскопа (малое увеличение, объектив - 20 или 40, окуляр - 10 или 15). К ним относятся эритроциты и лейкоциты, эпителиальные клетки, лецитиновые зерна, амилоидные тельца. В норме в эякуляте обнаруживают единичные лейкоциты, эпителиальные клетки, амилоидные тельца и большое количество лецитиновых зерен. Увеличение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в мочеполовых органах. Уменьшение количества лецитиновых зерен указывает на понижение функции предстательной железы.

4.2.4. Установление признаков полового сношения

4.2.4.1. Установление признаков полового сношения производят при судебно-медицинском обследовании лиц мужского пола, подозреваемых в совершении изнасилования; обследование следует проводить максимально оперативно и по возможности одним и тем же врачом - судебно-медицинским экспертом.

4.2.4.2. В задачу врача - судебно-медицинского эксперта в таких случаях входит выявление характерных признаков, возникающих при совершении насильственных половых актов или попытках к их совершению. Важное значение имеет не только обследование участников происшествия, но и осмотр их одежды.

4.2.4.3. При осмотре одежды подозреваемого обращают внимание на ее повреждения (разрывы, отсутствие пуговиц и т.д.), пятна, подозрительные на кровь, кал, сперму, а также на наличие на одежде волос, волокон тканей, загрязнение почвой, растениями и т.д. Характер загрязнений может указывать на особенности происшествия и на их региональное происхождение, что в совокупности с другими объективными обстоятельствами дела может иметь большое значение для расследования. Обнаруженные повреждения и загрязнения одежды фиксируют и указывают их характер, размеры, форму, цвета и точную локализацию.

4.2.4.4. Предметы одежды с пятнами, подозрительными на кровь, слюну и сперму, направляют в судебно-биологическое отделение отдела судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств бюро судебно-медицинской экспертизы для решения вопросов о наличии крови, слюны, спермы и установление их групповой принадлежности. При наличии крови может быть проведено исследование и для установления ее половой принадлежности.

4.2.4.5. Установление групповой принадлежности спермы в пятнах на одежде потерпевших имеет особенно важное значение при групповых изнасилованиях, так как в таких случаях сперма может принадлежать нескольким лицам, участвовавшим в изнасиловании.

4.2.4.6. На лабораторное исследование направляют содержимое из-под ногтей рук подозреваемого и потерпевшей, так как в нем могут находиться кровь, клетки эпидермиса влагалища и волокна одежды.

4.2.4.7. При осмотре подозреваемого устанавливают:

- общее физическое развитие: рост, массу тела, телосложение и т.д.;

- половое развитие: выраженность вторичных половых признаков, развитие и состояние наружных и внутренних половых органов, размеры полового члена в "спокойном" и, по возможности, в напряженном состоянии;

- наличие, количество и характер смегмы на головке полового члена с закрытой крайней плотью или в венечной борозде при открытой головке полового члена;

- наличие крови, волос, кала на теле;

- наличие крови, клеток эпителия, кала и других посторонних частиц в области головки и тела полового члена;

- наличие повреждений на языке, лице, спине, на других частях тела (кровоподтеки, следы укусов, ссадины, царапины, раны) и на половых органах (повреждения на головке полового члена, крайней плоти, уздечке и др.) и решают вопрос о сроке возникновения обнаруженных телесных повреждений и механизме их образования.

4.2.5. Установление признаков мужеложства

4.2.5.1. При судебно-медицинском экспертном исследовании по поводу мужеложства осмотр потерпевших производят в соответствии с приложением N 3 к настоящей Инструкции.

4.2.5.2. При осмотре полового члена обращают внимание на наличие и характер имеющихся на нем повреждений, а также крови, волос, кала и других посторонних частиц. Особенно тщательно следует обследовать область венечной борозды и карманы по обе стороны уздечки, в которых эти частицы дольше всего задерживаются.

4.2.5.3. Обнаруженные на половом члене какие-либо посторонние частицы или их наложения переносят на предметные стекла путем отпечатков для последующего исследования в судебно-биологическом отделении бюро судебно-медицинской экспертизы на наличие частиц кала (растительная клетчатка, мышечные волокна, яйца глист и др.) и крови (в случае повреждений в области заднепроходного отверстия и прямой кишки у пассивного партнера). При наличии возможности следует проводить также бактериологическое исследование отпечатков с полового члена на наличие кишечной палочки.

4.2.5.4. Если возникает предположение, что половой член смазывали вазелином или каким-либо другим жироподобным веществом, то его обтирают тампоном из ваты или марли, который направляют в судебно-химическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы для исследования.

4.2.5.5. При установлении признаков, характерных для пассивного мужеложства, путем опроса обследуемых выясняют, не страдают ли они каким-либо желудочно-кишечным заболеванием, сопровождающимся запорами или поносами, не было ли у них заболеваний прямой кишки (геморроя, проктита, дизентерии, выпадения прямой кишки) и оперативных вмешательств по поводу заболеваний в области заднепроходного отверстия. Последствия, остающиеся после указанных заболеваний и оперативных вмешательств, могут быть ошибочно приняты за изменения, связанные с систематическим пассивным мужеложством.

В процессе опроса необходимо также выяснить, не болеют ли обследуемые в настоящее время и не болели ли в прошлом какими-либо венерическими заболеваниями.

В необходимых случаях из учреждений здравоохранения запрашивают документы, в которых могут содержаться сведения о последствиях имевшихся ранее сношений через задний проход (наличие в прошлом твердого шанкра в области заднепроходного отверстия или гонорейного проктита).

4.2.5.6. С целью выявления объективных признаков, характерных для пассивных партнеров, производят осмотр и детальное обследование области заднепроходного отверстия и прямой кишки. Осмотр производят в резиновых перчатках на жесткой кушетке в коленно-локтевом положении. При этом устанавливают наличие или отсутствие каких-либо повреждений на ягодицах, отмечают состояние межягодичной щели. Затем ягодицы слегка разводят руками и осматривают область заднепроходного отверстия, обращая внимание на его форму, выраженность лучеобразных складок, наличие повреждений и их характер. Для дальнейшего осмотра большими пальцами рук, расположенных параллельно по обеим сторонам заднепроходного отверстия на расстоянии 2-2,5 см, раздвигают ягодицы и осматривают анальное отверстие и видимую часть слизистой оболочки прямой кишки. Затем определяют тонус сфинктеров и состояние предстательной железы путем введения в прямую кишку указательного пальца руки, смазанного вазелином. Если возникает подозрение о возможности наличия повреждений прямой кишки на уровне, недоступном для визуального осмотра, то должно быть проведено ректоскопическое обследование врачом-специалистом, владеющим этим методом.

4.2.5.7. В области заднепроходного отверстия и промежности пассивного партнера (потерпевшего) в свежих случаях мужеложства могут находиться приставшие лобковые волосы активного партнера и следы засохшей спермы. Их берут и направляют для исследования в судебно-биологическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы.

4.2.5.8. При осмотре и обследовании потерпевших устанавливают:

- имеются ли какие-либо повреждения на теле (в частности, кровоподтеки на ягодицах от давления пальцами);

- отмечают состояние межягодичной щели (глубокая, неглубокая);

- устанавливают состояние лучеобразных складок (выраженные, невыраженные, сглаженные, мягкие, грубые), их окраску;

- наличие повреждений в области заднепроходного отверстия и прямой кишки (кровоподтеки, ссадины, надрывы и разрывы слизистой оболочки и др.) и их локализацию;

- при обнаружении рубцов указывают их характер (линейные, неправильной формы, втянутые, невтянутые, плотные, неплотные и т.д.) и локализацию (по аналогии с циферблатом часов, с учетом положения обследуемого при осмотре);

- состояние области заднепроходного отверстия (в виде небольшого углубления, широкой или втянутой воронки, не зияет, зияет незначительно, значительно).

4.2.5.9. После осмотра заднепроходного отверстия производят обследование прямой кишки.

4.2.5.9.1. В тех случаях, когда пассивный партнер (или потерпевший) после сношения через задний проход не имел акта дефекации, то перед началом исследования прямой кишки следует взять ее содержимое для лабораторного исследования на наличие сперматозоидов. Содержимое прямой кишки берут с помощью марлевого или ватного тампона, которым делают мазки на предметных стеклах.

4.2.5.9.2. Мазки высушивают при комнатной температуре и исследуют после окрашивания фуксином.

Если в мазках сперматозоиды не обнаруживают, то надлежит исследовать и тампон. Если тампон исследуют сразу же после получения содержимого из прямой кишки, то его направляют в судебно-биологическое отделение в пробирке, в свежем виде, а при несрочном исследовании - высушенным при комнатной температуре.

4.2.5.9.3. Обследование прямой кишки начинают с исследования состояния ее наружного и внутреннего сфинктеров. Исследование можно проводить с помощью инструментального метода сфинктерометрии (приложение N 4 к настоящей Инструкции), а при невозможности его применения - ручным методом.

Сфинктер, обладающий хорошим тонусом, плотно охватывает введенный палец (симптом кольца), расслабленный сфинктер охватывает палец слабо, допуская в ряде случаев возможность смещения пальца в вертикальной плоскости.

При исследовании тонуса сфинктера прямой кишки необходимо иметь в виду возможность их искусственного сокращения, однако такое "волевое" сокращение сфинктеров долго удерживаться не может.

4.2.5.9.4. Осмотр слизистой оболочки прямой кишки с целью выявления возможных повреждений (трещин, ссадин, разрывов) начинают с переходной складки (граница анальной области и слизистой оболочки прямой кишки).

Наиболее частыми повреждениями в этой области являются трещины, которые располагаются, как правило, продольно между складками слизистой оболочки на передней и частично на боковых стенках прямой кишки.

4.2.5.9.5. При обследовании состояния прямой кишки отмечают ее цвет (бледноватая, розовая, красноватая, красная, багрово-красная, багрово-синюшная). Для сношений через задний проход характерным признаком является раздражение слизистой оболочки прямой кишки, интенсивность которого зависит от частоты и систематичности сношений, а также ряда других причин, связанных с пассивным мужеложством (повреждения слизистой оболочки, внесение инфекции и др.).

У пассивных партнеров и потерпевших, наряду с раздражением слизистой оболочки прямой кишки, могут отмечаться и свежие ее повреждения в виде кровоподтеков, трещин, ссадин и ран. При наличии таких повреждений описывают их характер, форму и локализацию.

Ссадины, расположенные на вершинах складок слизистой оболочки, характерны для действия твердого предмета, конец которого образует грань. Такой предмет при введении в прямую кишку как бы соскабливает складки слизистой оболочки; половой член подобные повреждения на слизистой оболочке не образует.

В ряде случаев, преимущественно у детей, с которыми совершен акт мужеложства, наблюдаются ссадины овальной формы, находящиеся на вершинах складок и в пространстве между ними.

На слизистой оболочке прямой кишки могут также встречаться разрывы с завернутыми внутрь краями, имеющими вид прямых углов, одна из сторон которых располагается поперечно по отношению к прямой кишке, а другая имеет продольное направление. Такие повреждения характерны для насильственного введения полового члена в прямую кишку без предварительного смазывания его веществами, уменьшающими трение (вазелин и т.п.).

4.2.5.9.6. Обследование слизистой оболочки прямой кишки на более высоком ее уровне (если это необходимо) производят с помощью ректоскопа.

Для судебно-медицинских целей ректоскопическое исследование производят на глубину, не превышающую 10 см.

Единичные акты мужеложства, как правило, не оставляют стойких изменений в области заднепроходного отверстия и прямой кишки (исключение составляют только случаи, сопровождающиеся значительными повреждениями, после заживления которых остаются рубцы). Возникающие при этом поверхностные повреждения слизистой оболочки и кожных покровов в области заднепроходного отверстия и слизистой оболочки прямой кишки обычно проходят бесследно.

4.2.5.9.7. Для лиц, систематически совершающих акты мужеложства в качестве пассивных партнеров, характерны следующие изменения в области заднепроходного отверстия и прямой кишки: воронкообразная втянутость, зияние заднепроходного отверстия, сглаженность лучеобразных складок в окружности заднепроходного отверстия и слизистой оболочки прямой кишки, расслабление сфинктеров и багрово-красная с синюшным оттенком окраска слизистой оболочки прямой кишки.

4.2.5.10. На одежде пассивного партнера могут находиться следы спермы, кала. Если есть основания полагать, что они возникли при акте мужеложства, то проводят судебно-биологическое исследование одежды в бюро судебно-медицинской экспертизы с целью установления групповой принадлежности спермы от активного партнера и выявления частиц кала в пятнах спермы.

4.2.5.11. При обследованиях по поводу развратных действий в отношении несовершеннолетних обращают внимание на повреждения и изменения в области половых органов и заднепроходного отверстия.

Глава 2.

Судебно-медицинские аспекты полового созревания лиц мужского пола

Судебно-медицинскому эксперту необходимо представлять себе процесс полового созревания лиц мужского пола, так как при возбуждении уголовных или гражданских дел могут появиться вопросы:

- о возрасте;

- о соответствии общего физического развития, развития половых органов мальчика или подростка, его календарному возрасту;

- способности к совершению половых актов, анально-генитальных контактов в качестве активного или пассивного партнера;

- способности к семяизвержению;

- способности к оплодотворению;

- о достижении соматической половой зрелости.

Ответы на эти вопросы относительно лиц мужского пола могут быть даны врачом в следующих формулировках:

1. Соматической половой зрелости полностью достиг, может совершать половые акты (анально-генитальные контакты), способен к оплодотворению; по общему физическому развитию и прочим признакам может соответствовать лицам, достигшим 16-летнего возраста.

2. Соматической половой зрелости не достиг, но может совершать половые акты или анально-генитальные контакты (с семяизвержением, без семяизвержения); по общему физическому развитию, развитию половых органов может соответствовать лицам, достигшим 14-летнего (16-летнего) возраста.

3. Соматической половой зрелости не достиг, половые акты или анально-генитальные контакты в качестве активного партнера без семяизвержения совершать может; по общему физическому развитию не может соответствовать достижению 14-летнего возраста, соответствует достижению стольки-то лет.

Вопрос о психосексуальном развитии адресуется судебным психологам и психиатрам.

Начинать всегда целесообразно со сбора анамнеза. Особое внимание обращают на моменты, которые могут повлиять на скорость соматического полового созревания (среда, питание, заболевания, интоксикации), анализируют сексологический анамнез, в необходимых случаях изучают имеющуюся медицинскую документацию.

ОБЩЕЕ РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА тесно взаимосвязано с развитием наружных и внутренних половых органов. Эти признаки требуют индивидуального подхода, проведения региональных антропометрических исследований с учетом расовой принадлежности и соматотипов (этот момент в судебной медицине является большим «белым пятном»), и сравнения с ними антропометрических параметров обследуемого лица, а также оценки выраженности вторичных половых признаков, которые напрямую зависят от гормональной насыщенности организма.

На достижение половой зрелости указывают:

- выраженные вторичные половые признаки (хорошо заметный при глотательных движениях щитовидный хрящ, низкий тембр голоса, выраженная растительность на лице, в подмышечных впадинах (занимает всю их поверхность – Ах₃), на лобке с распространением на мошонку и внутреннюю поверхность верхней трети бедер);

- достаточное развитие наружных и внутренних половых органов, правильно развитый половой член с извилистыми, слабо наполненными подкожными венами, морщинистая кожа мошонки с пигментацией, нормальные по размерам и эластичные яички с четко отграниченными придатками, эластичная предстательная железа с отчетливыми границами, долями и срединной бороздой [14].

Интересны средние возрастные показатели и последовательность появления отдельных признаков пубертатного развития мальчиков, приведенные Г.С. Васильченко [3]. В 9 – 11 лет начинается рост яичек и полового члена. В 11 – 12 лет появляется активность секреции предстательной железы, единичные волосы у корня полового члена. В 12 – 13 лет отмечается значительное увеличение яичек и полового члена, волосы начинают окружать корень полового члена, начало роста гортани по мужскому типу. В 13 – 14 лет быстро растут яички и половой член, увеличивается и уплотняется околососковая область, начинает изменяться голос, появляются отдельные прямые волосы в подмышечных впадинах, становится заметным легкое оволосение над углами верхней губы, могут появиться поллюции. 14 – 15 лет – возраст появления ойгархе, при этом у не мастурбирующих мальчиков появляются поллюции, а у мастурбирующих – семяизвержение при мастурбации. В этом возрасте у подростков должно наблюдаться свободное выведение головки полового члена, появляется выраженное изменение голоса, образование складчатости и пигментации мошонки, сама мошонка начинает становиться отвислой, заметно пушковое оволосение верхней губы. В 15 – 16 лет появляются зрелые сперматозоиды (в среднем зрелые сперматозиды появляются к 15 годам; амплитуда появления зрелых сперматозоидов колеблется от 11 до 17 лет), оволосение на лобке уже ромбовидное с четкой горизонталью роста.

В 16 – 17 лет наблюдается рост волос по всему телу и от лобка к пупку, на внутреннюю поверхность бедер, густое оволосение в подмышечной впадине, причем наиболее обильный рост отмечается у людей с кавказскими и семитскими генами, а наименьший – у коренных северян-европеоидов. Развивается оволосение щек, обеих губ, подбородка. Яички находятся на дне пигментированной, складчатой мошонки, на коже мошонки появляются волосы (пушковое оволосение мошонки может появляться у некоторых лиц и много раньше). Соски эрегируют при раздражении, пигментированы. Происходит окончательное оформление «мужского» голоса. Выраженно контурируются подкожные вены на половом члене.

Максимальное ускорение роста (до 10 – 11 см в год) наблюдается в возрасте 12 – 13 лет, дальше идет постепенное замедление роста: 6 – 8 см за год в 13 – 15 лет, 3 – 5 см – в 15 – 16 лет, 2 – 3 см – в 16 – 18 лет за год.

В.Г. Сидамон-Эристави (1975) нашла, что скорость развития отдельных признаков полового созревания имеет свои «пики». Например, мутация голоса происходит в возрасте 12 – 14 лет с наибольшим темпом к 13 годам, оволосение лобка и увеличение щитовидного хряща гортани – в 13 – 15 лет с наибольшим темпом к 14 годам, оволосение подмышечных впадин – в 14 – 16 лет с максимальным темпом к 15 годам и оволосение лица – в 15 – 17 лет [3].Юношеские угри обычно появляются с 15 – 17 лет.

Сравнение последовательности появления признаков полового созревания у девочек и мальчиков и ее средние возрастные показатели по H. Seckel (1946) с коррекцией Г.Б. Дерягина представлены в таблице 1 [5, 12].

Таблица 1

Возрастные показатели последовательности появления признаков полового созревания у девочек и мальчиков

Для оценки соответствия полового развития мальчика календарному возрасту можно ориентироваться на цифровые показатели полового развития по А.Н. Демченко и И.А. Черкасову [4] (табл. 2), а также данные Я.Ю. Иллек с соавт. (табл. 3, 4) [8].

Таблица 2

Ориентировочные цифровые показатели полового развития мальчиков (M+m), см (по А.Н. Демченко и И.А. Черкасову)

Таблица 3

Размеры наружных половых органов у 17-летних юношей с разным соматотипом (M+m)

Таблица 4

Частота выявления и степень выраженности вторичных половых признаков у юношей с разным соматотипом (M+m)

Г.С. Васильченко [3] предлагает использовать комплексный антропометрический показатель величин полового члена, находящегося в покое, в котором сумма значений длины и длины окружности полового члена корригируется делением на рост. Средняя арифметическая величина полового члена, корригированного по росту – 0,115. Максимальное значение коррегированной величины полового члена (0,15) характеризует группу практически здоровых людей (с правильным развитием), а наименьшее значение (0,07) – группу с задержкой пубертатного развития, за которой следует первичный гипогонадизм. Практически здоровые имеют корригированные величины полового члена 0,07 – 0,15. Судебно-медицинский эксперт получает возможность использовать в своей практике этот объективный показатель. Длина полового члена измеряется по дорсальной поверхности от корня до окончания головки без учета выступания крайней плоти за окончание головки. Измерение половых органов должно проводиться в достаточно теплом помещении, так как холод влияет на длину спокойного полового члена в сторону его уменьшения.

Запоздалое половое развитие встречается при гипоандрогении. Часто у таких людей в анамнезе есть указания на перенесенный в детстве орхит (паротический, туляремийный и т.д.). Телосложение свидетельствуемого дает хорошее представление о его эндокринном статусе. Кроме того, этот статус отражается на состоянии кожи, подкожной клетчатки, характере оволосения и состоянии костно-мышечной системы. Так, чрезмерное отложение жира на бедрах, ягодицах, широкий таз и узкие плечи, треугольная форма оволосения лобка «по женскому типу» являются признаками недостаточной андрогенной насыщенности организма. Поэтому обязательны антропометрические исследования роста, высоты ноги от верхнего края большого вертела бедра до площади опоры, окружности грудной клетки в спокойном состоянии на уровне нижней границы сосков и нижних углов лопаток, межвертельной дистанции, межакромиальной дистанции, длины размаха рук, высчитывание трохантерного индекса – отношения роста свидетельствуемого к высоте его ноги. В норме у правильно сформированных мужчин трохантерный индекс имеет минимальную величину – 1,84; максимальную – 2,16; среднюю арифметическую величину – 1,97. Иные величины трахантерного индекса свидетельствует о наличии раннего нарушения пубертатного развития, связанного с патологией гонад [3].

При нормальных морфограммах по Ж. Декуру и Ж. Думику размах рук равен длине тела, высота ноги в 2 раза меньше роста. Межвертельное расстояние должно быть на 10 см меньше межкромиального [23]. Уменьшение отношения длины тела к высоте ноги, увеличение межвертельного расстояния при малом межакромиальном, малые величины окружности грудной клетки в сочетании с высоким значением межвертельного расстояния свидетельствуют о женском типе телосложения, который развивается у млекопитающих при гипоандрогении.

Для оценки андрогенной функции организма чрезвычайно важными являются результаты объективного исследования наружных и внутренних половых органов, изучение степени их развития и соответствия возрасту их размеров, обнаружение аномалий в положении яичек и нарушения их трофики, что встречается при варикоцеле, крипторхизме, грыжах. И. Ф. Юнда [23] обращает внимание на форму предстательной железы, важность выявления симптома «серпа». При андрогенной недостаточности предстательная железа имеет уплощенный и западающий верхний сегмент, а нижний в виде валика как бы окаймляет снизу образовавшуюся впадину. Если диаметр запавшей части составляет 2,5 – 3 см – андрогенная функция снижена примерно в три раза (резко положительный симптом «серпа»); 1,5 см – андрогенная функция снижена в 1,5 – 2 раза (положительный симптом «серпа»); если еще меньше, то имеется лишь снижение резервной андрогенной функции (начальный симптом «серпа»). Отсутствие предстательной железы указывает на тяжелый порок развития мужских половых органов. Если при этом еще есть запустение мошонки, в таком случае следует предполагать анорхизм.

Л. М. Скородок и О. Н. Савченко [18] выделили четыре основные формы задержки полового развития у мальчиков. В настоящем руководстве целесообразно привести для экспертов лишь их внешние проявления, так как исчерпывающую консультацию в необходимых случаях можно получить у андролога или эндокринолога.

1-я форма – конституционально-соматогенная выражается в значительном запаздывании увеличения яичек, мошонки, полового члена, развития вторичных половых признаков в сочетании с отставанием в физическом развитии и задержкой окостенения скелета. У таких мальчиков еще в допубертатном возрасте наружные половые органы несоответственно маленькие, иногда имеется крипторхизм или псевдокрипторхизм, а после 13 лет отчетливо выявляются все признаки задержки полового развития. Выраженной диспропорциональности телосложения у этих мальчиков обычно нет.

2-я форма – ложная адипозогенитальная дистрофия характеризуется развитием ожирения, часто еще в препубертатном возрасте, с феминизацией фигуры, и последующей ложной гинекомастией в пубертатном возрасте, выраженной задержкой полового развития. У 15 – 16-летних подростков формируется гиноидно-евнухоидный тип телосложения. Нередко на коже в области груди, живота и бедер наблюдаются розоватые стрии. У многих мальчиков имеется нейроциркуляторная дистония.

3-я форма – микропенис характеризуется недоразвитием полового члена при удовлетворительных размерах яичек и почти своевременным появлением вторичных половых признаков. Половой член резко уменьшен, а мошонка и яички нормальных размеров и консистенции.

4-я форма – синдром непоследовательного пубертата проявляется: с одной стороны – ранним (в 8 – 10 лет) появлением полового оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета, ожирением, часто с розовыми стриями на коже; с другой стороны – значительным уменьшением размеров полового члена и яичек, иногда иной их патологией.

Эти же авторы привели следующие показатели нормального развития полового члена, которые лишь немногим отличаются от данных иных исследователей проблемы (табл. 5):

Таблица 5

Динамика возрастного развития полового члена у мальчиков

(по Л.М. Скородок и О.Н. Савченко, 1984 г.)

Примечание: * - достоверные различия с группой лиц, имеющих микропенис (p < 0,05).

Избыточное питание у мальчиков в сочетании с малоподвижным образом жизни ведут к ожирению, тормозящему половое созревание [17]. Вообще, запаздывание признаков полового развития на два года и больше должно расцениваться как задержка полового созревания.

Иллюстрацией сказанного может служить следующая оценка клинических признаков андрогенной недостаточности, предложенная Г.С. Васильченко [3]:

1. Отклонения возрастных параметров отдельных функциональных проявлений сексуальности:

а) преждевременность, задержка или отсутствие пробуждения сексуального компонента либидо;

б) отклонения в сроках появления первых эякуляций.

2. Нарушение формирования урогенитального аппарата:

а) аномалии формирования гонад (анорхизм, крипторхизм, гипоплазия яичек и др.);

б) отклонения от нормы при формировании полового члена (гипоспадия, эписпадия, фимоз, микропенис);

в) гипоплазия, серповидная атрофия предстательной железы.

3. Недоразвитие вторичных половых признаков:

а) изменения морфограммы с отклонениями по евнухоидному и гиноидному типу, инверсия супинаторной пробы Жерико. Суть пробы заключается в следующем: свидетельствуемый стоит перед столом, опираясь ладонями на край стола таким образом, чтобы запястья его соприкасались, были обращены сгибательной поверхностью вперед и образовывали прямой, открытый вперед угол. У мужчин срединная линия, проведенная по сгибательной поверхности плеча и предплечья должна быть прямая, а у женщин она образует тупой, открытый наружу угол;

б) нарушения оволосения тела, в том числе лобка, лица и подмышечных впадин;

в) атония, отсутствие складчатости и депигментация мошонки;

г) высокий голос.

Отмеченные признаки андрогенной недостаточности выявляются в начальных периодах сексуального развития. Если же она развивается после завершения пубертата, в ее клинической картине преобладают черты астении, имеется утрата тургора мошонки,   ценно выявление симптома «серпа» [23].

В.В. Кришталь и С.Р. Григорян [12] следующим образом обобщили клинические признаки андрогенной недостаточности:

I.                   Мальчики от 14 – 15 лет до 16 – 17 лет:

1.      Изменение половых органов:

гипоплазия яичек;

нарушения опускания яичек в мошонку;

отставание в развитии полового члена;

гипоплазия, атрофия мошонки;

поздняя дифференцировка или отсутствие дифференцировки предстательной железы.

2.      Нарушение вторичных половых признаков:

нарушение последовательности появления вторичных половых признаков у мальчиков;

последовательное, но запоздалое появление вторичных половых признаков у мальчиков;

запаздывание окостенения эпифизов трубчатых костей – несоотвествие костного возраста паспортному;

отсутствие пубертатной гинекомастии.

II.                Мужчины 18 – 55 лет:

1. Изменение половых признаков:

гипоплазия яичек;

недоразвитие полового члена;

атрофия мошонки;

атония мошонки;

гипоплазия предстательной железы, ее серповидная деформация – симптом «серпа».

2. Нарушение возрастных параметров появления и проявления сексуальности (в том числе нарушение фаз копулятивного цикла).

3. Недостаточное развитие вторичных половых признаков:

несоответствие тембра голоса;

изменение антропограммы по евнухоидному типу;

распределение жира по женскому типу;

нарушение андрогенного оволосения;

гинекомастия;

депигментация мошонки, околососковых ореол.

4. Изменения других органов и систем:

гипотония и недоразвитие мышечной системы;

остеопороз грудных и поясничных позвонков;

астенизация нервной системы;

общая слабость соединительной ткани (плоскостопие, Х-образные ноги, «разболтанные» суставы);

изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (гипотония, склонность к варикозному расширению вен, стенокардический синдром);

нарушение фенкции печени, почек.

5. Антропометрические показатели.

СПОСОБНОСТЬ К СОВЕРШЕНИЮ ПОЛОВЫХ АКТОВ у мальчиков напрямую зависит от выраженности эрекции, необходимой для введения полового члена во влагалище (в прямую кишку). Эта способность появляется задолго до наступления половой зрелости, может появляться не только уже в 10 – 12 лет [1, 20], но зачастую и много раньше, устанавливается способом, описанном в соответствующей главе.

СПОСОБНОСТЬ К ОПЛОДОТВОРЕНИЮ устанавливается способом, указанном в соответствующем разделе Приказа МЗ РФ № 161.

При гормонально активных опухолях яичек, которые иногда возникают в детском возрасте, происходит раннее половое созревание с усиленным половым влечением. В зрелом возрасте опухоли яичек склонны к злокачественному перерождению.